外科二區(qū)簡(jiǎn)介
外科二區(qū)擁有床位46張，醫(yī)護(hù)人員31名，其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師3人，住院醫(yī)師6人，主管護(hù)師1人，護(hù)師5人，護(hù)士13人。設(shè)有普通外科和胸外科專業(yè)，主要接收肝膽胰脾、胃腸、心臟、肺及食道外科疾病以及甲狀腺、乳腺、血管外科疾病患者。經(jīng)過多年努力，?？萍夹g(shù)水平日臻完善，能勝任各類大、中型手術(shù)，部分特大型手術(shù)及疑難手術(shù)的開展。已成功開展的手術(shù)業(yè)務(wù)有：胰腺、肝臟、膽道、腹膜后、食道、縱膈、肺、胃腸道、甲狀腺、乳腺等各類腫瘤的根治性手術(shù)及姑息手術(shù)；肝內(nèi)外膽管結(jié)石、門脈高壓癥等手術(shù)治療；胸、腹部臟器先天性、創(chuàng)傷性、感染等性疾病的手術(shù)治療和先天性心臟病的外科手術(shù)治療。病區(qū)還附設(shè)耳鼻咽喉科及口腔科等專業(yè)病房。
直腸全系膜切除技術(shù)(TME)
直腸癌是目前臨床上常見的消化道腫瘤之一，隨著生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)、直腸癌發(fā)的病率近20年來逐步增加的趨勢(shì)。與此同時(shí)，隨著對(duì)直腸癌解剖和病理認(rèn)識(shí)的深入、手術(shù)技巧和手術(shù)方法的改進(jìn)、以及手術(shù)器械設(shè)備的發(fā)展，使直腸癌外科治療有了更為豐富的內(nèi)容，總體療效也有所提高，特別是直腸癌的直腸全系膜切除技術(shù)出現(xiàn)和發(fā)展，對(duì)降低局部復(fù)發(fā)率，提高術(shù)后的生存率起到了重要的作用。
直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)一直是困擾外科醫(yī)師和影響生存率的一個(gè)重要原因。文獻(xiàn)報(bào)告根治性切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為2.6—32%，1982年英國(guó)的外科醫(yī)生Heald提出直腸全系膜切除技術(shù)。Heald臨床研究表明，使用TME技術(shù)，可使直腸癌的局部復(fù)發(fā)率降至4％。對(duì)此，當(dāng)時(shí)的大多學(xué)者認(rèn)為不可思議，甚至表示懷疑，有人認(rèn)為這一結(jié)果可能是與其病人的選擇有關(guān)。但是，隨后愈來愈多的臨床研究驗(yàn)證了TME的療效，TME可降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)作用已成了不爭(zhēng)的事實(shí)。
直腸癌TME的理論基礎(chǔ)
1、直腸癌中大約65％—80％存在直腸周圍的局部病變，包括直腸周圍直接浸潤(rùn)和腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或直腸血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所有這些局部病變均在盆腔臟層筋膜范圍之內(nèi)。術(shù)中直腸系膜的殘留或切除不干凈與術(shù)后局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)；
2、在盆腔臟層和壁層之間有一個(gè)外科平面，這一平面為直腸癌完整切除設(shè)定了切除范圍，并且直腸癌局部浸潤(rùn)病灶常局限于此范圍內(nèi)。利用TME技術(shù)不但能夠切除直腸癌還可以清除直腸周圍局部浸潤(rùn)病灶，可以大大提高手術(shù)治療效果。
TME的手術(shù)原則是：
(1)直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離；
(2)保持盆筋膜臟層的完整無破損；
(3)腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不得少于5cm。
凡不能達(dá)到上述要求者，均不能稱作直腸系膜全切除術(shù)。
TME與傳統(tǒng)的手術(shù)方式有很大的不同。首先，分離直腸系膜時(shí)采用剪刀或電刀，沿直腸系膜周圍的臟壁層盆筋膜之間無血管區(qū)進(jìn)行，直至全部游離直腸系膜及直腸，傳統(tǒng)手術(shù)通常以鈍性分離直腸，解剖層面不清，容易撕裂系膜或腫瘤導(dǎo)致直腸系膜的殘留及腫瘤的播散。這是TME與傳統(tǒng)手術(shù)的最大區(qū)別；其次，TME強(qiáng)調(diào)的是環(huán)繞剝離直腸系膜，包括直腸及腫瘤，腫瘤遠(yuǎn)端的直腸系膜切除應(yīng)達(dá)5cm，或全部直腸系膜，與傳統(tǒng)手術(shù)只注重切緣距腫瘤距離不同；另外，TME對(duì)直腸側(cè)韌帶的分離中亦采用銳性分離，避免了傳統(tǒng)手術(shù)中鉗夾，剪開，結(jié)扎的方式，有利于骨盆神經(jīng)叢的保護(hù)。
研究證實(shí)，TME可以
（1）降低局部復(fù)發(fā)率；
（2）提高生存率；
（3）增加保肛率；
（4）降低術(shù)后性功能和膀胱功能損害；
（5）減少骶前出血。
因此，TME已成為治療直腸癌病人的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，目前我院普外科已成功開展百多例TME手術(shù)，標(biāo)志我院直腸癌治療達(dá)到一個(gè)新的水平。
小傷口可釀大患
近日，一患者由于不慎，手部被銹釘刺傷，未引起重視，導(dǎo)致傷口感染后并發(fā)破傷風(fēng)，來醫(yī)院進(jìn)行搶救。故此，對(duì)微小傷口也應(yīng)引起足夠的重視，并給予及時(shí)、科學(xué)的處理，以防破傷風(fēng)的發(fā)生。
破傷風(fēng)是由于傷口感染了破傷風(fēng)桿菌在厭氧條件下該菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于泥土、塵埃及人畜糞便中。在正常情況下，破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入皮膚和粘膜，只有在受傷后，當(dāng)傷口窄深、缺血、壞死組織多，引流不暢、局部缺氧時(shí)，容易發(fā)生破傷風(fēng)。由于泥土內(nèi)含有的氯化鈣能促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖，故帶有泥土的銹釘或木刺的傷口易引起破傷風(fēng)。
破傷風(fēng)的前驅(qū)癥狀有：乏力、頭痛、頭暈、咀嚼困難、舌不靈活、全身不適、打呵欠、煩躁不安等，一般持續(xù)12－24小時(shí)，接著出現(xiàn)典型的肌肉強(qiáng)烈收縮，（最初是嚼?。┗颊吒械骄捉啦槐?，張口、發(fā)聲和吞咽困難，牙關(guān)緊閉，面部表情肌陣發(fā)性痙攣，出現(xiàn)“苦笑”的面容。背肌痙攣時(shí)，頭及足后屈，形成背弓，為“角弓反張”狀。各種內(nèi)、外部的微小的刺激均可誘發(fā)劇烈的痙攣發(fā)作，引起劇痛，痙攣次數(shù)一天可達(dá)30－60次，并可導(dǎo)致紫紺、窒息、死亡。
雖然破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病，但還是可以預(yù)防的，最可靠的預(yù)防方法是注射破傷風(fēng)類毒素。通過類毒素的注射，人體內(nèi)產(chǎn)生了抗體，并在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持一定的濃度，可以中和進(jìn)入體內(nèi)的破傷風(fēng)毒素，不致發(fā)病。另外，凡是有外傷史都應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)的處理、徹底清創(chuàng)，積極治療，特別是對(duì)微小傷口不能大意，要給予足夠的重視。此外，還應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人安全防護(hù)，嚴(yán)防工傷事故，堅(jiān)決糾正用泥土、香灰等不潔物品處理傷口、包扎傷口的陋習(xí)，從而減少破傷風(fēng)的發(fā)病。
胸部損傷的急救要點(diǎn)
胸部的骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器，參與呼吸功能。創(chuàng)傷時(shí)骨性胸廓的損傷范圍與程度往往表明暴力的大小。鈍性暴力作用下，胸骨或肋骨骨折可破壞骨性胸廓的完整性，并使胸腔內(nèi)的心、肺發(fā)生碰撞、擠壓、旋轉(zhuǎn)和扭曲，造成組織廣泛挫傷。繼發(fā)于挫傷的組織水腫可能導(dǎo)致器官功能障礙或衰竭。
根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同，胸部損傷可分為鈍性傷和穿透?jìng)?；根?jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開放性胸部損傷和閉合性胸部損傷。鈍性胸部損傷多由減速性、擠壓性、撞擊性或沖擊性暴力所致，損傷機(jī)制復(fù)雜，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位損傷；器官組織損傷以鈍挫傷與裂傷為多見，心肺組織廣泛鈍挫傷后繼發(fā)的組織水腫常導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭和心律失常；傷后早期容易誤診或漏診，鈍性傷病人多數(shù)不需要開胸手術(shù)治療。穿透性胸部損傷多由火器或銳器暴力致傷，損傷機(jī)制較清楚，損傷范圍直接與傷道有關(guān)，早期診斷較容易；器官組織裂傷所致的進(jìn)行性出血是傷情進(jìn)展快、病人死亡的主要原因，相當(dāng)部分穿透性胸部損傷病人需要開胸手術(shù)治療。
緊急處理胸部損傷的緊急處理包括人院前急救處理和人院后的急診處理兩部分。
1、院前急救處理包括基本生命支持與嚴(yán)重胸部損傷的緊急處理。
其原則為：維持呼吸通暢、給氧，控制外出血、補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛、固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱(尤其是頸椎)，并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)；威脅生命的嚴(yán)重胸外傷需在現(xiàn)場(chǎng)施行特殊急救處理。張力性氣胸需放置具有單向活瓣作用的胸腔穿刺針或閉式胸腔引流。開放性氣胸需迅速包扎和封閉胸部傷口，安置上述穿刺針或引流管。對(duì)大面積胸壁軟化的連枷胸有呼吸困難者，予以人工輔助呼吸。
2、院內(nèi)急診處理正確及時(shí)地認(rèn)識(shí)最直接威脅病人生命的緊急情況與損傷部位至關(guān)重要。有下列情況時(shí)應(yīng)行急診開胸探查手術(shù)：
①胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；
②心臟大血管損傷；
③嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；
④食管破裂；
⑤胸肌損傷；
⑥胸壁大塊缺損；
⑦胸內(nèi)存留較大的異物。
急診室開胸手術(shù)院前急救的進(jìn)步使更多嚴(yán)重生理紊亂的創(chuàng)傷病人能送達(dá)醫(yī)院急診室。進(jìn)人急診室，瀕死病人的意識(shí)喪失、嘆息呼吸、脈搏細(xì)弱、甚至血壓消失，但尚有心電活動(dòng)；重度休克病人尚有神志，動(dòng)脈收縮壓<10.7 kPa (80 mmHg) 瀕死與重度休克者需要最緊急的手術(shù)處理，方能爭(zhēng)取挽救生命的時(shí)間，因此提出了急診室開胸手術(shù)的概念。
胸部穿透?jìng)∪思痹\室開胸手術(shù)的預(yù)后較好，而鈍性傷病人的生存率極低。急診室開胸探查手術(shù)指征：
①穿透性胸傷重度休克者；
②穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。
手術(shù)在氣管插管下經(jīng)前外側(cè)開胸切口進(jìn)行。手術(shù)搶救成功的關(guān)鍵是迅速緩解心臟壓塞、控制出血、快速補(bǔ)充血容量和及時(shí)回收胸腔或心包內(nèi)失血。
腹股溝疝——勿以病小而不為
“疝”俗稱為“小腸氣”，最常見的就是發(fā)生在下腹部與大腿之間的腹股溝區(qū)域，學(xué)名叫腹股溝疝，它占所有類型疝的90％以上。腹股溝疝男女老少都可發(fā)生，其中又以老年男性的發(fā)病率最高。
由于“小腸氣”并不少見，因此許多人認(rèn)為它只是個(gè)小毛病，治不治問題不大。實(shí)際上疝一旦發(fā)現(xiàn)就一定要及時(shí)治療，延誤治療只會(huì)有兩種結(jié)果。一是腫塊越來越大影響生活，我們?cè)龅竭^不少病人因畏懼手術(shù)，直到疝塊長(zhǎng)到如皮球大小才來手術(shù)，手術(shù)難度大大增加了，拖延手術(shù)得不償失。二是疝有發(fā)生急性并發(fā)癥的可能，由于咳嗽、大便等用力,使較多的腸段突出后不能回入腹腔，導(dǎo)致急性腸梗阻，引起劇烈疼痛，如不及時(shí)處理最終可引起腸壞死、穿孔乃至腹膜炎死亡等不良后果。因此，我們常說腹股溝疝就好比是長(zhǎng)在腹股溝區(qū)的“地雷”，千萬要警惕。
腹股溝疝是可以非手術(shù)治療，包括疝托、疝帶、中醫(yī)和硬化劑治療等。但要強(qiáng)調(diào)的是，疝托、疝帶只是少數(shù)不能耐受手術(shù)患者的姑息療法，硬化劑治療有極大的危害，全國(guó)各地都有由于硬化劑治療而造成嚴(yán)重后遺癥的病例。目前公認(rèn)的腹股溝疝根治方法是手術(shù)，通常情況下腹股溝疝在外科是個(gè)安全可靠的手術(shù)，建議患有腹股溝疝病人應(yīng)盡早手術(shù)為宜。
交通事故發(fā)生后：警惕腹部損傷
隨著人們生活水平的不斷提高，道路的車輛明顯增多，由于地理、環(huán)境的變化，個(gè)人駕駛技術(shù)水平的不同等諸多因素，使得交通事故接二連三的發(fā)生，已成為危害人們安全的重大隱患。
腹部損傷在車禍中常發(fā)生，一般分為閉合性和開放性損傷。閉合性損傷無傷口，由于具有一定的隱蔽性，故而較肢體損傷更易致命。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，腹部外傷的死亡率高達(dá)10%-20%。因此，醫(yī)學(xué)專家提醒人們?cè)缙谠\斷、早期手術(shù)治療是減少腹部外傷死亡率，提高搶救成功率的關(guān)鍵。
大多數(shù)腹部外傷多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器碰腹部所引起的，閉合性外傷則多由鈍性外力所致，多見于墜落、 碰撞、沖擊、拳打腳踢等，常見的內(nèi)臟損傷有：脾破裂、腸（大腸、小腸）破裂和肝破裂等。外傷后是否有內(nèi)臟損傷、什么內(nèi)臟受損主要由暴力強(qiáng)度、 速度、硬度、著力部位和作用方向等因素決定。當(dāng)然也與內(nèi)臟的解剖、病理狀態(tài)有關(guān)。比如：脾臟是腹部?jī)?nèi)臟中最易受損的臟器，這是由于脾臟組織比較脆，里面充滿血竇，另外脾臟位置固定，不易移動(dòng)，外力作用于表面時(shí)，力量不易得到緩沖，以毛細(xì)血管最易破裂。 脾外傷破裂的發(fā)生率占各種腹部損傷的40-50%。當(dāng)然患有慢性脾疾病的，如血吸蟲病、瘧疾、淋巴病等，脾臟在較小外力作用下，就可以發(fā)生破裂。其主要表現(xiàn)為：面色蒼白、脈快、血壓下降、腹脹、腹痛等。當(dāng)上腹受到鈍性擠壓時(shí)，胃、十二指腸或胰腺可被擠壓在脊柱上而破裂，腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸等）比活動(dòng)部分更易受損，充盈的器官（飽餐后的胃，未排空的膀胱），比排空者更易在外力作用下破裂。這些空腔臟器的破裂主要表現(xiàn)是腹膜炎，病人劇烈的腹痛、腹肌緊張（板狀腹）、全腹有明顯壓痛。
總之，對(duì)于發(fā)生腹部外傷的患者，要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，不能因?yàn)楦共繘]有傷口，外表是完整的沒有出血而掉以輕心，以便爭(zhēng)取時(shí)間，盡早診斷出可能發(fā)生的內(nèi)臟損傷。絕大部分的內(nèi)臟損傷是需要進(jìn)行早期手術(shù)治療的，如果不能在早期確定內(nèi)臟是否受損，很可能貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
