尿路結(jié)石患者的福音
我院泌尿外科經(jīng)過近幾年的發(fā)展，已逐步形成一支素質(zhì)良好、技術(shù)精良的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，由1位副主任醫(yī)師、1位主治醫(yī)師及3位住院醫(yī)師組成?？剖遗溆懈骨荤R、超聲刀、膀胱鏡、輸尿管鏡、膀胱大力碎石鉗、氣壓彈道碎石機(jī)、體外沖擊波碎石機(jī)、經(jīng)尿道前列腺電切鏡等先進(jìn)設(shè)備。近期，最新引進(jìn)了一臺(tái)德國進(jìn)口的目前國際上最先進(jìn)的多尼爾體外沖擊波碎石機(jī)Compact Delta II，產(chǎn)品為電磁水囊式體外碎石機(jī)，由控制臺(tái)、治療床、沖擊波源系統(tǒng)、耦合裝置、X光定位系統(tǒng)、水路系統(tǒng)等組成。工作原理是電能先轉(zhuǎn)變成磁能，即所謂的電磁效應(yīng)，再從磁能轉(zhuǎn)化成沖擊波形式的機(jī)械能。經(jīng)過半隨替聚焦，通過耦合裝置進(jìn)入人體到達(dá)結(jié)石部位（即焦點(diǎn)）產(chǎn)生空化效應(yīng)、壓力效應(yīng)、張力效應(yīng)而粉碎結(jié)石，從而避免開放性手術(shù)所帶來的痛苦給患者帶來福音。我院從5月28日起已安裝并投入使用，已為30余例腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行體外碎石術(shù)，并取得圓滿成功。
體外沖擊波碎石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：住院時(shí)間短、費(fèi)用低、療效好、創(chuàng)傷小，無痛苦，不需麻醉。由于其安全、高效、經(jīng)濟(jì)、無痛苦、并發(fā)癥低等突出優(yōu)點(diǎn)而成為治療尿路結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法，尤其是腎絞痛達(dá)到立竿見影的療效。
該機(jī)產(chǎn)生的沖擊波性能極為穩(wěn)定，一般治療只需要30-60分鐘，不影響工作和生活。對(duì)人體組織器官損傷幾可忽略，高分辨率圖像顯示器保證圖像清晰，定位精確，為高效率粉碎結(jié)石提供重要保障，深受世界各地醫(yī)學(xué)專業(yè)人士的青睞。
尿路結(jié)石概述
尿路結(jié)石是最常見的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，約4-5∶1。形成機(jī)制未完全闡明，有多種學(xué)說。復(fù)發(fā)率高，對(duì)多數(shù)結(jié)石尚無十分理想的預(yù)防方法。尿石癥發(fā)病有地區(qū)性。在我國多見于長江以南，北方相對(duì)少見。近三十年來，我國上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石發(fā)病率顯著提高，下尿路（膀胱）結(jié)石日趨少見。膀胱結(jié)石中，原發(fā)性結(jié)石明顯少于繼發(fā)性結(jié)石。近十年來，尿路結(jié)石的治療方法有了迅速發(fā)展，90%左右的尿路結(jié)石可不再采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療。
尿路結(jié)石的形成機(jī)制
尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成。上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的形成機(jī)制、病因、結(jié)石成份和流行病學(xué)有顯著差異。上尿路結(jié)石 大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石。膀胱結(jié)石中磷酸鎂銨結(jié)石較上尿路多見。雖然部分腎結(jié)石有明確的原因，如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風(fēng)、異物、長期臥床、梗阻和感染等，但大多數(shù)鈣結(jié)石的形成原因目前仍不能完滿解釋。成核作用、結(jié)石基質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)學(xué)說是結(jié)石形成的三種最基本學(xué)說。根據(jù)上尿路結(jié)石形成機(jī)制的不同，有人將其分為與代謝因素有關(guān)的結(jié)石和感染性結(jié)石。代謝性結(jié)石是由于代謝紊亂所致，如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，各種原因引起的高尿鈣癥、高尿酸尿癥和高草酸尿癥等。高濃度化學(xué)成份損害腎小管，使尿中基質(zhì)物質(zhì)增多，鹽類析出，形成結(jié)石。感染性結(jié)石是由于產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌分解尿液中的尿素而產(chǎn)生氨，使尿液堿化，尿中磷酸鹽及尿酸銨等處于相對(duì)過飽的狀態(tài)，發(fā)生沉積所致。細(xì)菌、感染產(chǎn)物及壞死組織亦為形成結(jié)石之核心。
尿路結(jié)石類型
腎結(jié)石：發(fā)作性疼痛和血尿是腎結(jié)石的典型癥狀，患側(cè)腎區(qū)有壓痛和叩擊痛，活動(dòng)、勞累后加重。
輸尿管結(jié)石：典型的發(fā)作性絞痛、血尿史可提供診斷線索，檢查時(shí)肋脊角區(qū)常有壓痛，腎區(qū)有叩擊痛。
膀胱結(jié)石：排尿紊亂，特別是尿流中斷、尿末劇痛和血尿等典型癥狀對(duì)診斷有幫助。
尿道結(jié)石：最多見于后尿道，其次是球部和舟狀窩內(nèi)。如突然由膀胱墜入尿道的結(jié)石，可發(fā)生急性尿潴留、排尿困難及尿痛。
泌尿系結(jié)石的臨床表現(xiàn)
1．腎結(jié)石
疼痛位于腰部，可為隱痛、刺痛或持續(xù)性鈍痛，多在勞累后出現(xiàn)，常伴有肉眼血尿。腎絞痛發(fā)生時(shí)，疼痛從腰部向下腹部放射，病人坐臥不安，汗出，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作后或有小的沙粒狀結(jié)石排出。有個(gè)別病人，病變相對(duì)穩(wěn)定，長期無明顯癥狀。
2．輸尿管結(jié)石
90％以上的結(jié)石原發(fā)于腎，下移至輸尿管狹窄處而滯留。結(jié)石堵塞在輸尿管中上段者，出現(xiàn)腰部絞痛，向同側(cè)陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射，可伴有惡心、嘔吐、冷汗等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克。發(fā)病時(shí)可見肉眼血尿。結(jié)石堵塞在輸尿管下段者，可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥。
3．膀胱結(jié)石
排尿時(shí)出現(xiàn)下腹部疼痛，向外生殖器處放射，同時(shí)排尿不暢或突然排尿中斷，經(jīng)活動(dòng)或改變體位后又能排尿。多伴有終末肉眼血尿及尿頻、尿急等癥狀。
4．尿道結(jié)石
結(jié)石多來自膀胱，好發(fā)于男性。突然墜入尿道的結(jié)石可引起疼痛、排尿困難，甚至尿潴留。
此外，泌尿系結(jié)石合并感染時(shí)，還可見有發(fā)熱、惡寒、膿尿等癥。泌尿系結(jié)石，西醫(yī)治療方法是小結(jié)石（直徑在0.5厘米以下）采用多飲水，等待排石，大結(jié)石采用手術(shù)治療或體外震波碎石術(shù)。但是，排石后容易復(fù)發(fā)?！ ?/span>
本病在中醫(yī)學(xué)中屬“沙淋”、“石淋”、“血淋”的范疇。我國古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中早有記載。不僅病因、病機(jī)、癥狀等方面有詳細(xì)的描述，而且在治療上積累了極為豐富的經(jīng)驗(yàn)。濕熱、氣虛、氣滯血瘀、腎虛（包括腎陰虛、腎陽虛）等是本病的主要病因、病機(jī)。故總的法則是清熱解毒，健脾益氣，補(bǔ)益氣血，活血化瘀，溫腎壯陽，滋補(bǔ)腎陰等。
體外沖擊波碎石術(shù)適應(yīng)癥
1.腎結(jié)石：直徑小于或等于2CM的腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石，或在總量上與之相當(dāng)?shù)亩喟l(fā)的結(jié)石。
2.輸尿管結(jié)石：最佳直徑小于或等于1.0CM的結(jié)石。結(jié)石停留時(shí)間較長或體積較大的嵌頓型輸尿管結(jié)石，效果較差。
3.膀胱結(jié)石：直徑小于3CM的原發(fā)性膀胱結(jié)石。
4.尿道結(jié)石：一般不作為一線治療選擇。
體外沖擊波碎石術(shù)禁忌癥
全身性因素：
1.妊娠。
2.凝血機(jī)制異常。
3.嚴(yán)重心血管疾患。
泌尿系因素：
1.結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻。
2.腎功能不全。
3.尿路感染。
4.泌尿系結(jié)核。
5.復(fù)雜性結(jié)石：巨大結(jié)石、鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石和胱氨酸結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石。
沖擊波碎石后的處理
一、一般處理
沖擊波碎石（ESWL）后的處理是一種超微創(chuàng)治療，術(shù)后很少需要特殊處理。ESWL后幾乎所有的患者都有程度不同的血尿，大多在次日轉(zhuǎn)清，不必用止血藥及其他任何治療。其他一些有限的處理措施如下。
（一）止痛
在ESWL后，患者受沖擊波的區(qū)域常有不適和疼痛，但有時(shí)難以量化和定位。有些表現(xiàn)為腰背疼痛，可能為腰背肌肉受沖擊波震蕩所致，特別在體瘦患者較多見，通常在應(yīng)用高電壓治療時(shí)間較長后更易出現(xiàn)。局部用熱水浸浴2周后癥狀可明顯減輕。
在治療后的6—8小時(shí)內(nèi)很少發(fā)生腎絞痛。如果患者在頭幾小時(shí)內(nèi)主訴劇烈疼痛，提示可能有腎內(nèi)或腎周血腫，必須立即進(jìn)行腹部和腰部體格檢查，必要時(shí)行B超檢查，以確定有無腹膜后出血。
約4%—9%的患者術(shù)后可出現(xiàn)腎絞痛。腎絞痛發(fā)作時(shí)可給予止痛治療。一般不提倡應(yīng)用阿托品之類的解痙藥，因這類藥物可以減慢輸尿管的蠕動(dòng)，不利于排石，而且止痛效果不佳。如果在碎石后12小時(shí)內(nèi)，大量被粉碎的結(jié)石已下降到下段輸尿管，特別是近膀胱段，癥狀者更加明顯。這主要是由于碎石緊塞輸尿管膀胱交界處的輸尿管引起痙攣和梗阻所致，可用黃哌酮酯之類的膀胱平滑肌解痙藥治療。
（二）排石
ESWL后應(yīng)注意觀察患者的排石情況及其相應(yīng)的各種不良反應(yīng)。在治療后的12小時(shí)內(nèi)，多數(shù)患者可開始排出結(jié)石碎粒。一般來說，作用力越大（如年紀(jì)較輕的人），尿路的蠕動(dòng)力就越強(qiáng)，碎石排除就越強(qiáng)，碎石排出越快越安全。大多數(shù)結(jié)石約在治療后4—6周才間斷排除。
ESWL后患者的活動(dòng)和體位引流對(duì)排石是有幫助的，這取決于結(jié)石的體積、部位、以及腎臟的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于一些較小的結(jié)石，血尿停止后，可鼓勵(lì)患者做跳躍式活動(dòng)，促進(jìn)結(jié)石早日排出；對(duì)于其他較大結(jié)石或特殊部位的結(jié)石，則不應(yīng)提倡劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成石巷或加重血尿；腎結(jié)石術(shù)后多采取患側(cè)在上的臥位；腎下盞位于腎盂出口的下方，結(jié)石難以排出，術(shù)后應(yīng)做體位倒置，同時(shí)叩擊腎區(qū)水平的脊柱，但老人和有心血管疾病的患者不能采用，以免發(fā)生意外；馬蹄腎的腎盂輸尿管位于腎臟的前面，因此，馬蹄腎結(jié)石術(shù)后多采取俯臥位有利于排石?；颊叨囡嬎欣谂攀头乐鼓蚵犯腥?。
ESWL后可使用排石藥物，促進(jìn)結(jié)石排凈和防止復(fù)發(fā)。
（三）抗炎
二、復(fù)治期間
難治型結(jié)石常需多期ESWL治療，兩期ESWL之間的最佳期限，應(yīng)根據(jù)腎損傷的恢復(fù)時(shí)間、排石時(shí)間與梗阻性腎功能損害這三者的關(guān)系進(jìn)行權(quán)衡后確定，每期ESWL的間隔時(shí)間以2—3周為宜。
首先，原則上應(yīng)在前次ESWL后組織愈合下進(jìn)行下次復(fù)震。
其次，應(yīng)考慮結(jié)石排出的時(shí)間。根據(jù)一項(xiàng)臨床應(yīng)用性調(diào)查，ESWL后結(jié)石排凈率可隨時(shí)間推移而增高。有些患者術(shù)后3天X光復(fù)查結(jié)石影像無明顯改變。但等3周后，期間未經(jīng)任何治療，結(jié)石完全排凈。
三、隨訪性檢查
ESWL后應(yīng)對(duì)所有患者常規(guī)隨訪。
（一）觀察和收集排出的結(jié)石
（二）影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢查是術(shù)后隨訪的主要手段，主要包括B超和KUB平片檢查。ESWL后病情穩(wěn)定者，檢查的時(shí)間可定在術(shù)后2—3周；ESWL后發(fā)生嚴(yán)重腎區(qū)疼痛、發(fā)熱、重度血尿者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，并做相應(yīng)處理；粉碎成功但留有殘石者，應(yīng)每隔3—6個(gè)月復(fù)查KUB，觀察結(jié)石的變化。
尿路結(jié)石病人飲食——堅(jiān)持“五少一多”
“五少”
1、少吃高嘌呤食物：嘌呤類食物易分解成為尿酸，是形成結(jié)石的成分之一，故應(yīng)少吃。
2、少吃富含維生素C類的食品：因?yàn)榫S生素C在體內(nèi)的代謝過程中會(huì)生成草酸，從而促進(jìn)結(jié)石的形成。
3、少吃含鈣的食物：因?yàn)殁}是結(jié)石的主要成分之一。包括避免大量飲咖啡,因?yàn)榭Х葧?huì)增加血鈣的釋放。也不宜在臨睡前飲牛奶。
4、少吃食鹽：因?yàn)辂}和鈣在體內(nèi)具有協(xié)同作用，并可以干擾預(yù)防和治療腎結(jié)石藥物的代謝過程。
5、少吃含有草酸鹽的蔬菜：因?yàn)椴菟猁}會(huì)與體內(nèi)的鈣結(jié)合，形成草酸鈣而沉積為結(jié)石。綠色蔬菜中含有較多的草酸鹽，尤以菠菜中的含量最高，因此腎結(jié)石病人應(yīng)少吃菠菜。還要避免大量服用茶、果汁、咖啡,因?yàn)樗鼈儠?huì)增加尿中草酸的排泄和血鈣的釋放。
“一多”
即多飲水。大量飲水可以達(dá)到利尿的目的。理想的飲水量的標(biāo)準(zhǔn)為達(dá)到夜間尿比重代于1.015。
但飲水也有原則：
1、在高溫季節(jié)人體排汗增多，為防止尿液過分濃縮，多飲水對(duì)預(yù)防結(jié)石的形成和腎絞痛的發(fā)作有一定作用。
2、對(duì)于結(jié)石較小的人(包括由于癥狀輕，自己尚未發(fā)現(xiàn)的人)，要提倡多飲水，配合藥物治療，以便增加尿量，發(fā)揮沖洗尿路的作用，防止沉積，促使細(xì)小結(jié)石隨尿排出。但飲水量應(yīng)以每天2000毫升為宜，而且要分次飲用，不宜集中。
3、如結(jié)石直徑已大于1厘米，造成泌尿系機(jī)械梗阻或已發(fā)生腎積水，或伴有高血壓、慢性腎病、嚴(yán)重潰瘍及心臟病等，則不宜多飲水，否則會(huì)加重梗阻或誘發(fā)其他疾病急性發(fā)作。
