21世紀(jì)以來，惡性腫瘤發(fā)病率進(jìn)一步增長，已成為死亡率最高的疾病。腫瘤防治刻不容緩。循證醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，但腫瘤的個體化治療也逐步發(fā)展，并且在某些范圍內(nèi)取得了可喜的進(jìn)展。
或許您不知道的癌痛個體化治療
國家衛(wèi)計委匯集全國一百多位腫瘤界專家，但目前僅形成兩個專業(yè)委員會，一個肝癌規(guī)范化，另一個即是癌痛規(guī)范化治療，這表明原因有二，一是肝癌我國發(fā)病人數(shù)占世界總發(fā)病人數(shù)的一半以上，另一個原因是癌癥患者在他病程中70-80%都合并有疼痛，這些問題的嚴(yán)重性值得我們關(guān)注。
WHO為疼痛所下的定義：“是組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗。”強(qiáng)調(diào)疼痛感受的主題是患者，醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然的做主觀判斷，應(yīng)相信患者說的有多痛就有多痛。
疼痛的治療是一個復(fù)雜的問題，需依據(jù)不同患者的特點(diǎn)選擇合適的藥物、給藥途徑和起始劑量，就需要規(guī)范化評估和個體化劑量滴定。
1、 規(guī)范評估原則
疼痛評估遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的評估原則。
目前我們公認(rèn)判斷疼痛的標(biāo)準(zhǔn)，是把疼痛分為輕、中、重度，輕的就是說不影響睡眠的疼痛，中度就是睡眠受一些影響，重度就是非常劇烈的疼痛，睡眠肯定受影響。
全面評估疼痛除了了解程度，還需要了解腫瘤及疼痛病史、性質(zhì)、治療史及相關(guān)檢查等。
規(guī)范化評估是實現(xiàn)個體化治療的基礎(chǔ)。
2、個體化滴定策略
阿片類藥止痛藥藥效及安全性存在較大個體差異，需逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為“劑量滴定”，劑量滴定可達(dá)到最快速的控制疼痛。
對于需要阿片類藥物治療的初治患者，轉(zhuǎn)換用藥治療或強(qiáng)阿片治療，疼痛加劇或出現(xiàn)新發(fā)疼痛需要增加劑量的患者均需行劑量滴定。
“你重要，因為你是你。你重要，即使在生命的最后一刻”——《英國科學(xué)家—西西里桑德斯》
也許我們不能治愈所有癌癥患者，但通過規(guī)范化治療，還是可以讓大多數(shù)癌癥患者實現(xiàn)無痛的。 （王 斌）
腫瘤的個體化治療
藥物遺傳學(xué)/藥物基因組學(xué)在化療藥物作用機(jī)制等方面的研究獲得了突破性進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)化療藥物對腫瘤細(xì)胞的殺傷效應(yīng)與特定的一種（一組）基因的表達(dá)和/或多態(tài)性顯著相關(guān)。通過相關(guān)基因的檢測，預(yù)測化療藥物的療效，選擇合適的藥物進(jìn)行個體化化療，已經(jīng)成為提高療效、減少無效治療的合理選擇。
個體化化療是根據(jù)癌癥患者藥物遺傳學(xué)和藥物基因組學(xué)特點(diǎn)，采用特異和最佳的化療藥物方案進(jìn)行化療的方法。個體化化療可以幫助患者選擇合適的化療藥物，提高治療的針對性，最大程度的延長患者的生存期?？拱┧帪槔?/span>CPT-11是肺癌治療中必不可少的藥物，被羧酸酯酶轉(zhuǎn)換成SN-38后，經(jīng)UPP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1(UGT1A1)作用與葡萄糖醛酸結(jié)合而失活。故推測羧酸酯酶和UGTlAl的活性與CPT-11的敏感性有關(guān)。在治療神經(jīng)膠質(zhì)瘤時DNA修復(fù)酶06-甲胍基-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）啟動子區(qū)域的甲基化，與烷化劑的敏感性有關(guān)。非小細(xì)胞肺癌有約30％發(fā)生甲基化，在今后個體化治療方面，MGMT可能成為與療效相關(guān)的另一因子。
分子靶向治療也是個體化治療的重要體現(xiàn)。靶向藥物是目前最先進(jìn)的用于治療癌癥的藥物，它通過與癌癥發(fā)生、腫瘤生長所必需的特定分子靶點(diǎn)的作用來阻止癌細(xì)胞的生長。
靶向藥物的共同特點(diǎn)是：具有非細(xì)胞毒性和靶向性，具調(diào)節(jié)作用和細(xì)胞穩(wěn)定(cytostatic)性作用，毒性的作用譜和臨床表現(xiàn)與現(xiàn)在常用的細(xì)胞毒類藥物有很大區(qū)別，而與常規(guī)的治療(化療、放療)合用可以體現(xiàn)更好的效果。
腫瘤靶向治療的進(jìn)展隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對發(fā)病機(jī)制從細(xì)胞、分子水平的進(jìn)一步認(rèn)識已經(jīng)進(jìn)入了一個全新的時代。這些領(lǐng)域的進(jìn)展很快，在臨床取得了很好的效果。根據(jù)藥物的作用靶點(diǎn)和性質(zhì)，可將主要分子靶向治療的藥物分為以下幾類：
1.具有靶向性的表皮生長因子受體(EGFR)阻斷劑，如吉非替尼；埃羅替尼；
2. 酪氨酸激酶受體抑制劑，如克唑替尼（Crizotinib）靶向分子包括ALK、肝細(xì)胞生長因子受體（HGFR，c-Met）和RON。
3. 針對某些特定細(xì)胞標(biāo)志物單克隆抗體，如西妥昔單抗；抗HER-2的單抗，如赫賽?。?/span>
4．Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制劑，如伊馬替尼和達(dá)沙替尼；
5．血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑，如貝伐單抗；
6．抗CD20的單抗，如利妥昔單抗；
7．IGFR－1激酶抑制劑，如NVP-AEW541；
8．mTOR激酶抑制劑，如CCI-779；
9．泛素－蛋白酶體抑制劑，如Bortezomib；
10．其他如Aurora激酶抑制劑，組蛋白去乙?；敢种苿┑取?/span>
以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗結(jié)果只能反映特定人群的一個平均效應(yīng)和概率；而臨床上所見病人是具有各種特征、千差萬別的個體，他們也許并不屬于臨床試驗所指的特定人群或?qū)儆谟行?ldquo;概率”之外的人；因此，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的腫瘤個體化治療才能使病人最大獲益。個體化治療與EBM兩者是相輔相承、互為補(bǔ)充的，是提高腫瘤治療效果的新的探索，伴隨分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人類基因組結(jié)構(gòu)、功能的逐漸闡明，個體化治療將是21世紀(jì)腫瘤治療中新的主題。 （陳鵬濤）
CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢
肺部腫塊臨床上比較常見，良、惡性腫瘤占多數(shù)， 如結(jié)核球、機(jī)化性肺炎、炎性假瘤及寄生蟲感染等病變。X線、CT檢查影像表現(xiàn)不典型，診斷及鑒別診斷困難。位于肺周邊區(qū)域的病灶纖維支氣管鏡達(dá)不到灶區(qū)支氣管，臨床診斷困難，經(jīng)皮肺活檢成為診斷的重要途徑。
活檢時先作CT定位掃描，確定病灶最佳的穿刺點(diǎn)、進(jìn)針深度和角度。局部麻醉后，在CT導(dǎo)向下調(diào)整進(jìn)針方向，達(dá)到進(jìn)針深度再次掃描確認(rèn)穿刺針抵達(dá)病灶，然后進(jìn)行組織活檢。
經(jīng)皮肺穿刺活檢的適應(yīng)癥：
1.肺內(nèi)孤立性病變的定性診斷。通過纖維支氣管鏡、X線檢查等不能定性的肺內(nèi)腫塊性病變。特別適用于診斷位于周邊部位的腫塊。如懷疑周圍型肺癌病灶，纖支鏡不能到達(dá)，亦不靠近臟層胸膜，不便做胸腔鏡檢查的患者。
2.肺部多發(fā)病灶的鑒別診斷。
3.伴有胸腔積液、胸膜肥厚性病變的肺內(nèi)實變的定性診斷。
4.放療、化療前取得細(xì)胞組織學(xué)診斷、基因檢測或手術(shù)前提供參考依據(jù)，指定治療方案。
5.縱隔腫瘤。
6.肺內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤不能手術(shù)切除者行介入治療。
CT引導(dǎo)下肺活檢近年來在臨床的診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用日益廣泛，針對1cm尤其2cm以上的病變，主要優(yōu)點(diǎn)是：組織取材量多，并發(fā)癥少，不受氣體、脂肪骨骼等干擾，活檢成功率高，可達(dá)90%，缺點(diǎn)是會受到呼吸移動影響，必要時可訓(xùn)練病人掌握好呼吸時相。
（陳鵬濤）
肝癌的介入治療
我國是原發(fā)性肝癌的高發(fā)地區(qū)，尤以東南沿海多見。肝癌的死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌。隨著人們健康意識的增強(qiáng)及診療水平的提高，肝癌的治療有了質(zhì)的飛躍。
早期肝癌應(yīng)盡量采取手術(shù)切除。但對于中晚期及不能切除的大肝癌患者來說介入治療是不可缺少的治療手段。
肝動脈栓塞化療（TACE） 是一種非手術(shù)的腫瘤治療方法，對肝癌有很好療效，甚至被推薦為非手術(shù)療法中的首選方案。介入治療學(xué)是指在放射診斷學(xué)設(shè)備（數(shù)字減影X線機(jī)、CT機(jī)、核磁共振機(jī)和常規(guī)X線機(jī)等）的指導(dǎo)下，通過微小的創(chuàng)口將特定的器械導(dǎo)入人體病變部位進(jìn)行治療的臨床應(yīng)用學(xué)科。介入治療學(xué)采用“非外科、微創(chuàng)手術(shù)”方法治療。介入治療其特點(diǎn)是簡便、安全、有效、微創(chuàng)和并發(fā)癥少。在一定程度上，介入治療=不用開刀的手術(shù)。介入治療相對于傳統(tǒng)的外科手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)在于：
1、它無需開刀，一般只需要局部麻醉而非全身麻醉，從而降低了危險性。
2、損傷小、恢復(fù)快、效果好，對身體的干擾不大，在最大程度上保護(hù)正常器官。
3、對于目前尚無根治方法的惡性腫瘤，介入治療能夠盡量把藥物局限在病變的部位，而減少對身體和其他器官的副作用。
過去認(rèn)為中晚期肝癌病程短，僅3～6個月，但隨著介入治療的發(fā)展，目前有關(guān)統(tǒng)計指出，中晚期肝癌單純肝動脈灌注化療一年生存率僅為11.1%，合并肝動脈栓塞治療一年生存率提高到65.2%，其中有報道肝癌介入治療后最長生存期達(dá)到12年。
同樣我科患者在行介入治療后也取得良好的療效：如患者陳某某，男性，福鼎城關(guān)人；2009年11月體檢腹部B超發(fā)現(xiàn)肝實質(zhì)性占位，經(jīng)肝臟MRI等檢查明確診斷為：“原發(fā)性肝癌III期、肝硬化失代償期乙肝病毒攜帶者”。經(jīng)外科會診后無手術(shù)指證；遂于2009年11月26日、2010年01月28日、2010年04月09日行TACE術(shù)3次，術(shù)后恢復(fù)良好，患者病情穩(wěn)定，當(dāng)2010年10月行MRI復(fù)查示：多個肝癌介入術(shù)后、部分仍有活性。遂再次行介入治療1次。此后患者多次復(fù)查，病情穩(wěn)定?；颊吣壳吧钕喈?dāng)滋潤，偶搓搓麻將打打牌。
我們腫瘤科所有醫(yī)護(hù)人員相信，只要不放棄希望，肝癌不是不可戰(zhàn)勝的。
（黃起綢）
中醫(yī)藥治療腫瘤
中醫(yī)藥是一個偉大的寶庫，歷史悠久，中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合不但提高了腫瘤的臨床療效，延長了腫瘤患者的生存率及改善了生活質(zhì)量，而且中醫(yī)藥與手術(shù)，放化療結(jié)合起到了減毒增效的作用，并在預(yù)防腫瘤的發(fā)生與發(fā)展上。也發(fā)現(xiàn)了一些新的苗頭。
一、 中醫(yī)藥治療腫瘤的理論基礎(chǔ)
1、整體觀
2、辯證論證
3、養(yǎng)正除積
4、防微杜漸
二、中醫(yī)藥治療腫瘤的適應(yīng)證
1、各種晚期惡性腫瘤病人，由于年邁，心肺功能不佳,不適合手術(shù)及放療、化療者，均可使用中醫(yī)藥治療。
2、對于手術(shù)、放療、化療療效較差的惡性腫瘤患者，即使不屬晚期亦可采用中醫(yī)藥治療。
3、惡性腫瘤患者手術(shù)后，腫塊雖已切除，但仍有殘癌及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或血管中仍有癌栓，可用中醫(yī)藥治療。
4、與放化療結(jié)合，增效減毒。
5、惡性腫瘤放射治療或其他局部治療后，仍有癌灶者可用中醫(yī)藥治療。
6、可用中醫(yī)藥治療惡性腫瘤術(shù)后及放、化療后的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移及作為預(yù)防措施。
在病人接受放、化療時常出現(xiàn)各種不同程度的副反應(yīng)，其主要癥候有：
(1)消化障礙 多數(shù)病人放、化療1-2周后出現(xiàn)胃部飽脹，食欲減退、惡心、腹瀉等。
(2)骨髓抑制 主要表現(xiàn)白血球減少及貧血。
(3)機(jī)體衰弱 多于放、化療1-2周后出現(xiàn)全身乏力、氣短、失眠、出虛汗等。
(4)炎癥反應(yīng) 常見發(fā)熱、疼痛、口腔潰瘍等。
以上癥候中醫(yī)認(rèn)為主要是由于癌癥病人在接受放、化療后造成機(jī)體內(nèi)熱毒過盛，津液受損、氣血不和、脾胃失調(diào)。中醫(yī)主治原則為：清熱解毒、養(yǎng)陰生津，健脾和胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎。 （周 曉）
