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目錄
1、 現(xiàn)狀：危機(jī)四伏
1、1 細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生
1、2 嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)
2、 溯源：濫用嚴(yán)重
2、1 醫(yī)藥界的非理性使用
2、2 農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè)的非理性使用
3、 對(duì)策：合理控制
3、1 加強(qiáng)臨床合理用藥
3、2 實(shí)行藥品分類
3、3 依靠國(guó)家政策力量
3、4 WHO的全球戰(zhàn)略
1、現(xiàn)狀：危機(jī)四伏
由細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，
其中細(xì)菌性感染最為常見(jiàn)，因此，抗菌藥物也就成為臨床最廣泛使用的藥物之一?？咕幬镉绕涫强股氐陌l(fā)明和應(yīng)用是20世紀(jì)醫(yī)藥領(lǐng)域最偉大的成就之一。
30年代磺胺藥的合成成功，為人類治療細(xì)菌感染性疾病提供了有力的武器。1928年青霉素的發(fā)現(xiàn)，1942年的大量生產(chǎn)，為搶救二戰(zhàn)眾多傷病員發(fā)揮巨大的作用。青霉素、原子彈、雷達(dá)并列為二戰(zhàn)三大發(fā)明。
人類應(yīng)用抗菌藥物有效地治愈了各類嚴(yán)重的細(xì)菌感染性疾病，卓有成效地降低了各種嚴(yán)重
細(xì)菌感染性疾病的死亡率，進(jìn)而掀起了抗菌藥物的研發(fā)與廣泛應(yīng)用的高潮。20世紀(jì)中葉，已上市
的抗生素原料已達(dá)500多種 。
人類在抗菌藥物開(kāi)發(fā)應(yīng)用所獲巨大成就面前，開(kāi)始藐視感染性疾病的危險(xiǎn)，對(duì)抗生素與合
成抗菌藥物的應(yīng)用也變得為所欲為。
20世紀(jì)70年代后期，有人曾聲稱對(duì)“傳染病的研究總算告一段落?，F(xiàn)在最重要的事就是
研究癌癥和心血管病。
但這種自信很快就被嚴(yán)酷的事實(shí)所打碎，人們發(fā)現(xiàn)一些原本容易治療的細(xì)菌感染性疾病
現(xiàn)在有了新的變化，原本有效的抗生素或合成抗菌藥物已經(jīng)不再能控制感染了。
致病細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥的事實(shí)很快就被證實(shí)，而且一些致病菌耐藥性發(fā)生和傳播的勢(shì)
頭令人瞠目。
美國(guó)Pinner RW報(bào)道
盡管強(qiáng)有效的抗菌藥物使用于臨床，1980~1992年感染性疾病總的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%敗血癥的死亡率增加83%
1、1 細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生
據(jù)統(tǒng)計(jì)，金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗生素青霉素G的耐藥率，在20世紀(jì)40年代初僅1%，到上
世紀(jì)末則飚升為90%。一種耐藥性極高、致病性極強(qiáng)的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），美國(guó)1974年的分離率為2%，而到上世紀(jì)末則迅速增至40%。成為導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌感染的主要致病菌。日本1999年報(bào)道院內(nèi)金葡菌感染MRSA占60%-80%。同年，歐洲不同國(guó)家間MRSA發(fā)生率最低的不到1%，最高的可達(dá)80%。我國(guó)各地波動(dòng)在20%-80%。2001年中華醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果1998-1999年9個(gè)地區(qū)13家醫(yī)院住院感染者中MRSA發(fā)生經(jīng)為28%，社區(qū)與院內(nèi)感染MRSA發(fā)生率分別為22%和82%，可見(jiàn)院內(nèi)感染明顯高于社區(qū)。與此同時(shí)，另一種導(dǎo)致嚴(yán)重社區(qū)感染的耐藥耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）亦迅猛發(fā)展。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐用藥最早發(fā)現(xiàn)于60年代中期，但引起注意的是1977年在南非首次發(fā)生PRSP引起的肺炎暴發(fā)性流行。此后，世界各地不斷分離出PRSP，且分離率明顯上升，特別是某些歐洲國(guó)家已高達(dá)40%-70%。上世紀(jì)末，我國(guó)大城市醫(yī)院抽樣調(diào)查PRSP分離率為22.5%，而在美國(guó)其分離率高達(dá)33.5%，且由該耐藥菌感染致死的病例逐年增多。由淋球菌所致淋病原本經(jīng)青霉素G治療可望迅速痊愈，而現(xiàn)今淋球菌對(duì)之已產(chǎn)生耐藥性，青霉素G已難控制其發(fā)展遷延。根據(jù)1998年WHO西太平洋地區(qū)16個(gè)國(guó)家淋球菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告，耐藥菌最高的是韓國(guó)，89.6%，
其次是菲律賓，為82%，再次是越南，為76.6%，蒙古為70%，中國(guó)香港為69%，中國(guó)亦達(dá)62.2%，新加坡為59%。該調(diào)查還顯示，西太平洋地區(qū)13個(gè)國(guó)家除斐濟(jì)、所羅門(mén)群島外，有11個(gè)國(guó)家出現(xiàn)淋球菌對(duì)喹諾酮類藥的耐藥性，發(fā)生率最高的是菲律賓，為63%，中國(guó)排名第二，由1995年的15.5%上升為1998年的54.2%，中國(guó)香港由1994年的3.3%上升為1999年的48.8%,而澳大利亞、新西蘭、日本、越南則很低，分別為3.2%、1.2%、2.6%和8.1%
1988年英國(guó)首先報(bào)道發(fā)現(xiàn)腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素產(chǎn)生耐藥性。2002年5月美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心又報(bào)告，日本已發(fā)現(xiàn)首例金黃色葡萄球菌抗拒萬(wàn)古霉素事件。2002年7月和10月美國(guó)正式宣布2株真正耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌。這使醫(yī)藥界十分擔(dān)憂，因?yàn)樵撍幨侨祟惸壳皩?duì)付細(xì)菌的最后抗生素。近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)紅霉素耐藥溶血性化膿性鏈球菌。
20世紀(jì)80年代，合成喹諾酮類抗菌藥物上市時(shí)，臨床致病菌對(duì)這類新型抗菌藥物十分敏感，耐藥菌株幾乎為零。但經(jīng)過(guò)20年的廣泛使用，臨床致病菌對(duì)這類新型抗菌藥物的耐藥性迅速上升。如大腸桿菌的耐藥率已高達(dá)70%，幽門(mén)螺旋桿菌的耐藥率則升至82%。
20世紀(jì)，人類曾經(jīng)歷與結(jié)核病的長(zhǎng)期艱苦斗爭(zhēng)，憑籍鏈霉素、異煙肼和利福平等有效抗結(jié)核藥的突出療效，一度有效控制了結(jié)核病的發(fā)展，并曾預(yù)期20世紀(jì)末可在發(fā)達(dá)國(guó)家消滅結(jié)核病。但上世紀(jì)80年末，我們看到了一個(gè)嚴(yán)酷的事實(shí)，許多結(jié)核病患者，用現(xiàn)有抗菌藥物治療，病情得不到控制，不少患者感染的結(jié)核桿菌出現(xiàn)了多重耐藥性。
全球結(jié)核病疫情迅速回升，以至WHO不得不在1993年世界衛(wèi)生大會(huì)上宣布結(jié)核病全球緊急狀態(tài)，并呼吁迅速行動(dòng)與結(jié)核病危機(jī)進(jìn)行斗爭(zhēng)。1995年全球因結(jié)核病死亡人數(shù)達(dá)300萬(wàn)，創(chuàng)1850年以來(lái)最高水平。
全球有20億人口受到結(jié)核菌感染，現(xiàn)有2000萬(wàn)結(jié)核病人，每年新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病例800萬(wàn)-100萬(wàn)。更為嚴(yán)重的是多種耐藥病例的暴發(fā)流行已在許多國(guó)家和在區(qū)發(fā)生，如紐約、倫敦、米蘭、印度、泰國(guó)、南非、愛(ài)沙尼亞和巴基斯坦等。
WHO估計(jì)全球已有5000萬(wàn)人受到耐藥結(jié)核菌的感染，至少有三分之二以上的結(jié)核病人處于發(fā)生多種耐藥病例的危險(xiǎn)中。
某些細(xì)菌菌株對(duì)特效抗生素產(chǎn)生快速耐藥與新抗生素投放市場(chǎng)的速度幾乎是相等的。據(jù)報(bào)道，洋蔥伯克霍爾德菌（洋蔥假單孢菌）及抗壞血酸克魯依維爾菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、慶大霉素、奈替米星、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氯霉素、呋喃妥因四環(huán)素、復(fù)合磺胺、氨曲南均產(chǎn)生耐藥性，臨床幾乎無(wú)藥可用。
2004年10月18日健康報(bào)有文章報(bào)道，我國(guó)常見(jiàn)病原菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻：葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥超過(guò)90%；陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑啉的耐藥率達(dá)100%；常見(jiàn)病原菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率已達(dá)50%左右。
臨床常見(jiàn)的條件致病菌銅綠假單胞菌對(duì)多種抗生素天然耐藥，也易在使用抗生素后發(fā)生獲得性耐藥。
致病菌耐藥性的發(fā)生和蔓延已構(gòu)成對(duì)人類健康的嚴(yán)重威脅。為此，WHO發(fā)出警告：“新生的、能抵抗所有藥物的超級(jí)細(xì)菌，將把人類帶回感染性疾病肆意橫行的年代。”
因此，慎用抗生素是人類目前最重要的工作之一，否則，人類將面臨因?yàn)E用藥物導(dǎo)致的無(wú)藥可用的公共衛(wèi)生危機(jī)。
1、2 嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)
20世紀(jì)因抗生素及合成抗菌藥物的廣泛使用還引發(fā)了許多嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)：
氨基糖苷類抗生素造成兒童聽(tīng)神經(jīng)受損，成為引發(fā)后天性耳聾的主要原因。多年來(lái)對(duì)聾啞學(xué)校兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物性耳聾在后天性聾啞患者中的比例有逐漸增加的趨勢(shì)。
嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)
調(diào)查年份 所占比例
50年代（1955-1956） 5.0%；
60年代（1963-1964） 11.2%；
70年代（1974-1979） 19.8%-29.4%；
80年代（1981 –1989） 37.1%-66.1%；
90年代（1997-1998） 71%。
1990年我國(guó)有聾啞患兒為182萬(wàn)，其中由濫用抗生素造成的有100萬(wàn)人，并且以每年2-4萬(wàn)人的速度遞增。
嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)
﹡兒童使用四環(huán)素療程過(guò)長(zhǎng)，造成牙釉質(zhì)發(fā)育障礙、骨生長(zhǎng)受抑，使一代人的健康嚴(yán)重受損；
﹡慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素長(zhǎng)期應(yīng)用所致腎損害，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭；
﹡ 一些抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用引發(fā)肝、腎功能損害；神經(jīng)系統(tǒng)損害；血液造血功能障礙；
﹡嚴(yán)重疾病應(yīng)用廣譜抗生素及合成抗菌藥物的治療過(guò)程，可能導(dǎo)致人體菌群失調(diào)，甚至引發(fā)二重感染；
一些耐藥菌群在人體內(nèi)的迅速繁殖，成為導(dǎo)致許多重癥病人死亡的直接原因。
防治措施
﹡最關(guān)鍵的是嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，杜絕濫用，減少ADR的發(fā)生；
﹡應(yīng)熟悉藥物的特點(diǎn)及毒性反應(yīng)，以及防治對(duì)策；
﹡注意給藥途徑及給藥濃度，尤其是注射給藥；
﹡避免各種外用、體腔內(nèi)給藥；
﹡對(duì)特殊人群如新生兒、嬰兒及體弱多病以及過(guò)敏體質(zhì)兒童應(yīng)加強(qiáng)藥物選擇和用藥后監(jiān)測(cè)。對(duì) 少兒使用氨基糖苷類、氟喹諾酮類應(yīng)慎之又慎。
﹡慎用危害重要臟器的藥物；
﹡發(fā)現(xiàn)ADR時(shí)立即處理，視情停藥、減量、改藥。
2、 溯源：濫用嚴(yán)重
造成抗生素及合成抗菌藥物耐藥性迅速發(fā)展，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的根本原因是抗生素及合成抗菌藥物的嚴(yán)重濫用，即社會(huì)人
群對(duì)抗生素及合成抗菌藥物的非理性使用。
2、1 醫(yī)藥界的非理性使用
A、無(wú)明確目標(biāo)適應(yīng)癥條件下使用。如治療病毒感染性疾病和無(wú)明確指征的預(yù)防性用藥；
B、在使用的劑量和療程把握上，未遵循“最小有效劑量，最短必需療程”的原則。如無(wú)菌手術(shù)后長(zhǎng)期大劑量使用抗生素，不僅造
成大 量浪費(fèi)，而且最易誘導(dǎo)耐藥致病菌株。
C、藥物的選用不按有效、價(jià)廉的原則選用基本抗菌藥物，而首選價(jià)格高昂的新藥、進(jìn)口藥。
D、不首選對(duì)致病菌有效的窄譜抗生素，而青睞各種廣譜抗生素，甚至多種聯(lián)用。
對(duì)抗生素及合成抗菌藥物的非理性使用，使這類藥物成為臨床使用最廣泛的藥物。
北京兒童醫(yī)院1991-1995年，抗生素占前15位暢銷藥的10-11位。
2000年武漢地區(qū)醫(yī)院用藥情況統(tǒng)計(jì)表明：使用頻度最高的前20種藥物中，抗生素類藥物占15種。
WHO最新資料
﹡我國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá)70％以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30％的國(guó)際水平
﹡廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％，造成細(xì)菌耐藥性的快速上升及播散。
醫(yī)藥界的非理性使用
醫(yī)藥界對(duì)抗菌藥物的非理性使用是國(guó)內(nèi)普遍存在的一大難題。抗菌藥物的費(fèi)用占全部藥品費(fèi)用比例，WHO為30%；《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考核》規(guī)定三級(jí)醫(yī)院應(yīng)為35%以下。衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)送檢率要求為70%。
據(jù)對(duì)全國(guó)八大城市的不完全統(tǒng)計(jì)1996年購(gòu)入抗生素及合成抗菌藥物的經(jīng)費(fèi)占各類藥品總金額的35.38%，近年已達(dá)40%以上。
2004年10月18日健康報(bào)發(fā)表的中國(guó)藥學(xué)會(huì)抗生素專業(yè)委員會(huì)的一項(xiàng)10省市14家醫(yī)院為期二年的最新調(diào)研表明：不同醫(yī)院抗菌藥物占全部藥品費(fèi)用比例差別很大，在14.8%-91.3%之間。細(xì)菌培養(yǎng)送檢率僅24%-27%。
衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求各級(jí)醫(yī)療單位抗生素及合成抗菌藥物的使用頻度應(yīng)小于50%；但實(shí)際的使用頻度高達(dá)60%-90%。全國(guó)85所醫(yī)院中位抗菌藥物使用率為79%。其中，不合理應(yīng)用在我國(guó)為40%左右。我院2004年住院病人抗生素使用率為85.71%；門(mén)診處方中抗生素使用率為47.67%。
2.2農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè)的非理性使用
抗生素及合成抗菌藥物在農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè)中的應(yīng)用非常普遍。
據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)，所生產(chǎn)的抗生素及合成抗菌藥物用于人類疾病治療和用于農(nóng)牧業(yè)各占50%。
在農(nóng)牧業(yè)領(lǐng)域中，20%用于獸醫(yī)治療用藥，80%則為預(yù)防用藥和促使動(dòng)物生長(zhǎng)用藥，估計(jì)其濫用率高達(dá)40%-80%。
農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè)的非理性使用
我國(guó)某些肉食產(chǎn)品出口受阻的主要原因是抗生素超標(biāo)。2001年11月香港懷疑從內(nèi)地來(lái)的大閘蟹抗生素檢測(cè)不合格。
因此，避免農(nóng)牧業(yè)中抗生素的濫用，特別是嚴(yán)禁濫用人類醫(yī)用抗生素，有著十分重要的意義。
農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè)的非理性使用
歐洲和澳大利亞近年來(lái)十分關(guān)注動(dòng)物使用抗生素問(wèn)題，并正在采取有效措施予以控制。
為此，上世紀(jì)末，歐盟委員會(huì)決定停止螺旋霉素、泰洛星磷酸鹽、維吉霉素用于家畜、家禽的飼養(yǎng)。嚴(yán)格控制阿維霉素、美貝霉素、桿菌肽鋅、莫能星鈉、沙利霉素作為生長(zhǎng)促進(jìn)劑的使用。
3、對(duì)策：合理控制
3、1 加強(qiáng)臨床合理用藥
3、2 實(shí)行藥品分類
3、3 依靠國(guó)家政策力量
3、4 WHO的全球戰(zhàn)略
3、1 加強(qiáng)臨床合理用藥
為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥事管理專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。
2004年8月衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布實(shí)施通知。
《指導(dǎo)原則》對(duì)細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預(yù)防應(yīng)用指征以及合理給藥方案的制訂原則進(jìn)行闡述，并列出常用抗菌藥物的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)，各種常見(jiàn)細(xì)菌性感染的病原治療，以期達(dá)到提高我國(guó)感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。
抗菌藥物的分級(jí)管理
﹡非限制使用
﹡限制使用
﹡特殊使用
﹡醫(yī)院細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)所采用藥物應(yīng)與之相配合
﹡各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院?？圃O(shè)置，收治對(duì)象及醫(yī)院等級(jí)，制定本院應(yīng)用抗菌藥物的處方集非限制使用抗菌藥物療效確切使用安全，不良反應(yīng)較少價(jià)格相對(duì)較低醫(yī)師可根據(jù)病情需要開(kāi)處方限制使用抗菌藥物較易引起耐藥菌產(chǎn)生價(jià)格較貴有某種安全性原因,臨床應(yīng)用時(shí)可采取不同的限制措施－所有患者限制，不同人群或適應(yīng)證、處方量限制、限會(huì)診后用或限某些特殊科室使用等.
特殊使用抗菌藥物
﹡不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用；
﹡臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；
﹡新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；
﹡藥品價(jià)格昂貴。
抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則
1.盡早確立感染性疾病的病原診斷
開(kāi)始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行
細(xì)菌藥敏試驗(yàn)
危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療
2.根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物
3.按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥
新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者
4.抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況
預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等
5.適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程
6.綜合性治療措施
7.教育與培訓(xùn)－報(bào)刊、雜志、講座、培訓(xùn)班等藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)等.
抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制
﹡兩藥的作用機(jī)制相同－如SMZ-TMP
﹡兩藥的作用機(jī)制不同
青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染
兩性霉素B與氟胞嘧啶
﹡Β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)
﹡抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥
聯(lián)合用藥的條件
﹡抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要
﹡聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對(duì)病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)之高度耐藥者
﹡病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加
﹡兩藥具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性
聯(lián)合用藥的適應(yīng)證
﹡病原未查明的嚴(yán)重感染
﹡單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染
﹡單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染
﹡需較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者
﹡聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少
﹡其他－加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染
不合理聯(lián)合用藥的后果
﹡使耐藥菌株增多
﹡使療效減低
﹡不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng))
﹡二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多
﹡浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用
﹡給人以虛假的安全感，貽誤正確治療
３、２實(shí)行藥品分類管理
在上海居民家庭自備抗菌藥物的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)80.6％家庭常備抗菌藥物，92.4%來(lái)自醫(yī)院和單位醫(yī)務(wù)室。
在自備抗菌藥物的使用中存在用法不當(dāng)、用量不規(guī)則、療程不足和適應(yīng)癥不明確等問(wèn)題。
有69.4%的人對(duì)抗菌藥物不了解。許多人習(xí)慣一有頭痛腦熱或喉癢咳嗽，就自用抗菌藥物。
加強(qiáng)臨床合理用藥
對(duì)上海某社區(qū)居民進(jìn)行的感冒與抗生素的使用情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因感冒使用抗生素占50.7%。
其中抗生素來(lái)源于醫(yī)院占56.6%，家庭自備占32.2%，藥店購(gòu)買(mǎi)占11.2%。使用抗生素原因中，醫(yī)生的決定占52%，自己認(rèn)為有必要，占38.8%，親友的建議，占9.2%。
實(shí)行藥品分類管理
這種不明診斷，任意服用抗生素及合成抗菌藥物的做法，正是抗生素廣泛濫用的主要原因之一，也是加速致病菌耐藥性迅速發(fā)展的重要基礎(chǔ)。
當(dāng)前我國(guó)藥品分類管理制度尚處在逐步落實(shí)階段，病人在藥店自行購(gòu)買(mǎi)抗生素及合成抗菌藥物的現(xiàn)象還相當(dāng)普遍。
隨著我國(guó)藥品分類管理制度的進(jìn)一步落實(shí)和民眾對(duì)濫用抗生素及合成抗菌藥物的危害的進(jìn)一步
認(rèn)識(shí)，這類家庭濫用抗菌藥物現(xiàn)象才有可能得到糾正。
２００４年７月１日實(shí)施的憑處方購(gòu)買(mǎi)抗菌藥物的規(guī)定，顯然有助于改變這種混亂局面。
3、3 依靠國(guó)家政策力量
抗生素及合成抗菌藥物的濫用已經(jīng)發(fā)展成為一個(gè)影響全體民眾健康和用藥安全檢查社會(huì)問(wèn)題。
根本杜絕抗生素及合成抗菌藥物的濫用，徹底消除由此造成的危害，需要依靠國(guó)家政策的力量，進(jìn)行綜合治理。
依靠國(guó)家政策力量
上世紀(jì)末，WHO曾指出，“從推動(dòng)合理用藥的政治模式來(lái)看，藥品不僅是防治疾病的物質(zhì)和具有內(nèi)在價(jià)值的可上市成果，也是國(guó)家政策的工具。”并指出有關(guān)用藥問(wèn)題是一個(gè)有著高度政治內(nèi)涵的領(lǐng)域。
從這一認(rèn)識(shí)高度出發(fā)，有效杜絕社會(huì)抗生素及合成抗菌藥物的濫用，不僅關(guān)系著醫(yī)藥事業(yè)的進(jìn)步和民眾的健康安全，而且也關(guān)系著社會(huì)的發(fā)展與穩(wěn)定。
事實(shí)上，抗生素及合成抗菌藥物的濫用，遠(yuǎn)不止是涉及醫(yī)患雙方的事務(wù)，它涉及對(duì)藥品的研制、生產(chǎn)、流通和使用諸多環(huán)節(jié)，也涉及對(duì)文化、教育、商業(yè)、媒體宣傳以及農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)等行業(yè)的政策與管理。
面對(duì)當(dāng)前抗生素及合成抗菌藥物濫用中所存在的嚴(yán)重問(wèn)題，由國(guó)家在統(tǒng)籌全局的基礎(chǔ)上，制定相關(guān)政策，靠政府相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)運(yùn)作，保證政令暢通、措施到位，我們才可能從根本上遏制抗生素及合成抗菌藥物濫用，徹底消除由此引發(fā)的諸多危害。
3、4 WHO的全球戰(zhàn)略
最近WHO提供了一個(gè)延緩耐藥菌的出現(xiàn)和擴(kuò)散的干預(yù)框架，《遏制抗微生物耐藥性的全球戰(zhàn)略》，主要措施有：
﹡減少疾病所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)和感染的傳播；
﹡完善獲取合格抗菌藥物的途徑；
﹡改善抗菌藥物的使用；
﹡加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)及其監(jiān)控能力；
﹡加強(qiáng)規(guī)章制度與立法；
﹡鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)合適的新藥和疫苗。
這項(xiàng)戰(zhàn)略以人為本，干預(yù)對(duì)象是與耐藥性問(wèn)題有關(guān)并需要參與解決這一問(wèn)題的人群，包括醫(yī)師、藥師、獸醫(yī)、消費(fèi)者以及醫(yī)院、公共衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、專業(yè)社團(tuán)和制藥產(chǎn)業(yè)等的決策者們。改善抗菌藥物的使用是遏制耐藥性行為的關(guān)鍵。
WHO的全球戰(zhàn)略---干預(yù)概要
抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)是由許多相互關(guān)聯(lián)因素引起的復(fù)雜問(wèn)題，特別是抗菌藥物的濫用。影響抗菌藥物應(yīng)用的因素很多，包括：知識(shí)的更新、醫(yī)生與病人的相互影響、經(jīng)濟(jì)刺激、保健系統(tǒng)和各項(xiàng)規(guī)章制度等。
一、病人 和公眾 ，醫(yī)生和藥師
1、教育所有醫(yī)生和藥師（包括藥商）合理使用抗菌藥物，使他們了解控制耐藥性的必要性；
2、加強(qiáng)所有醫(yī)務(wù)人員對(duì)常見(jiàn)感染的正確診斷和處理的培訓(xùn)；
3、教育所有醫(yī)務(wù)人員注意影響他們處方習(xí)慣的因素；
4、教育病人和公眾合理使用抗菌藥物。
5、教育醫(yī)生注意疾病預(yù)防（包括免疫接種）和感染控制問(wèn)題；
6、通過(guò)監(jiān)督和支持臨床實(shí)踐（尤其是診斷和治療方案）改善抗菌藥物使用；
7、監(jiān)督處方和發(fā)藥行為，利用同年齡組和組間比較，提供反饋信息，規(guī)定合理的抗菌藥物處方；
8、鼓勵(lì)制定和使用各種指南和治療規(guī)范，促進(jìn)合理使用抗菌藥物；
9、授權(quán)處方管理者控制抗菌藥物使用，規(guī)定可供選用抗菌藥物的合適范圍；
10、將醫(yī)生和藥師的執(zhí)業(yè)注冊(cè)要求與培訓(xùn)和繼續(xù)教育掛鉤。
二、醫(yī)院
抗菌藥物在醫(yī)院中的應(yīng)用率最高。因此，在遏制抗菌藥物耐藥這個(gè)問(wèn)題上，醫(yī)院這一環(huán)節(jié)顯得特別
重要（在中國(guó)尤其如此）。必須采取綜合措施來(lái)改善抗菌藥物在醫(yī)院中的應(yīng)用，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生及其傳播。
1、建立感染控制程序，有效地控制醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的耐藥性；
2、制定并定期更新有關(guān)抗菌藥物治療和預(yù)防的指南及醫(yī)院抗菌藥物處方集；
3、成立有權(quán)威的治療委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督抗菌藥物的使用；
4、監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用，包括用量和給藥途徑；
5、建立相匹配的微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)，如病原微生物的鑒定，主要病原藥敏試驗(yàn)，并及時(shí)報(bào)告相關(guān)結(jié)果；
6、做出常見(jiàn)病原菌的耐藥性方式和感染特征的臨床和流行病學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告，并及時(shí)將其反饋給醫(yī)生和感染控制部門(mén)。
從上世紀(jì)80年代開(kāi)始，有研究者發(fā)現(xiàn):在一定范圍內(nèi)使用抗生素的種類和使用量的變化可以導(dǎo)致病原菌整體耐藥水平以及耐藥病原菌感染率的相應(yīng)變化。
通過(guò)對(duì)醫(yī)院或病區(qū)抗生素使用種類和使用量的調(diào)整，可以降低病原菌的耐藥水平和耐藥病原菌株的分離率。
例1、西班牙1979-1997近20年間抗生素的消耗和病原菌耐藥數(shù)據(jù)相關(guān)分析結(jié)果表明：
肺炎球菌對(duì)紅霉素的耐藥水平與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的消耗量呈正相關(guān)；
肺炎球菌對(duì)青霉素的耐藥水平與內(nèi)酰胺類抗生素的消耗量呈正相關(guān)。
例2、有研究發(fā)現(xiàn)，阿米卡星和第三代頭孢菌素的消耗量與耐藥菌株的分離率密切相關(guān)。
例3、美國(guó)喬治州41個(gè)ICU進(jìn)行的研究表明，萬(wàn)古霉素的使用量與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的分離率密切相關(guān)。
例4、臨床使用鄰氯西林和頭孢菌素的增多，有可能促進(jìn)凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)甲氧西林的耐藥。
例5、減少第三代頭孢菌素頭孢他啶、頭孢噻肟的使用量，增加第四代頭孢菌素的使用量，可以大幅度降低革蘭陰性病原菌的耐藥率。
例6、增加氨芐西林/舒巴坦的使用量可以明顯降低奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌的耐藥水平。
例7、減少頭孢菌素、亞胺培南、克林霉素和萬(wàn)古霉素的使用，增加含內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素的使用，可成功降低臨耐頭孢他啶肺炎克雷伯菌的感染率。
例8、瑞典1994年啟動(dòng)一項(xiàng)針對(duì)抗生素與病原菌耐藥的全國(guó)系統(tǒng)工程SRAMA（Swedish Strategic Program for Rational Use of Antimacrobial Agents and Surveillance of Risistance),采取有針對(duì)性有措施消除抗生素不合理的使用，使該國(guó)抗生素的消耗量短期內(nèi)明顯減少，同時(shí)病原菌的耐藥水平也明顯降低。
例9、美國(guó)一項(xiàng)有效的控制感染的行動(dòng)
1993年9月，美國(guó)弗吉尼亞州醫(yī)學(xué)院一個(gè)三級(jí)醫(yī)療中心內(nèi)頑固性梭狀芽胞桿菌屬腹瀉發(fā)病達(dá)到院內(nèi)感染監(jiān)控以來(lái)的高峰（18例，占出院病人的1.9‰)。
回顧發(fā)現(xiàn)，1991年院內(nèi)平均每月4.3例（占0.45 ‰ ）；1992年每月6.4例（占0.65 ‰ ）；1993年達(dá)10.6例（占10.8 ‰ ）
專家研究發(fā)現(xiàn),頑固性梭狀芽胞桿菌屬腹瀉的發(fā)病很大程度上與克林霉素的廣泛使用及對(duì)其具有耐藥性的頑固性梭狀芽胞桿菌存在有關(guān)。立即在醫(yī)院范圍內(nèi)限制使用克林霉素。
﹡醫(yī)療成本降低：院內(nèi)克林霉素的費(fèi)用自1993年35000美元降至1994年3000美元，降低92%。
﹡感染減少：限制使用前12個(gè)月，月平均發(fā)病11.7例；限制使用后6個(gè)月，月平均發(fā)病5.7例；一年內(nèi)降至每月5.2例；2年內(nèi)為3.5例。
﹡耐藥性降低：頑固性梭狀芽胞桿菌耐藥率，限制使用前6個(gè)月為91.5%；限制使用后 5個(gè)月為 75%；20個(gè)月后為39%。
﹡限制使用前克林霉平均用量為每月1119g，在限制使用的5個(gè)月內(nèi)平均用量為每月151g，降低了86.5%。
上述研究結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)臨床合理使用抗生素抑制病原菌耐藥性快速增長(zhǎng)，提高臨床抗感染治療的成功率，以及抗生素使用監(jiān)測(cè)的
準(zhǔn)確性,具有重要的意義。
同時(shí)也表明，通過(guò)對(duì)抗生素使用的宏觀調(diào)控，可降低病原菌耐藥水平，并節(jié)約國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生資源。
WHO的全球戰(zhàn)略---干預(yù)概要
三、抗菌藥物在食用動(dòng)物中的使用（略）
四、各國(guó)政府和衛(wèi)生系統(tǒng)的作用(略)
五、藥商和疫苗的開(kāi)發(fā)(略)
六、遏制耐藥性的國(guó)際干預(yù)(略)
結(jié)束語(yǔ)
以人為本，合理用藥，
意義重大，任重道遠(yuǎn)。
民族盛衰，匹夫有責(zé)，
從我做起，責(zé)無(wú)旁貸。
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