胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，近年來胸腔積液的研究已取得進(jìn)展，例如美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)主辦的網(wǎng)站上相關(guān)文獻(xiàn)就增加了四倍。盡管如此，有關(guān)胸腔積液的診斷和治療仍有許多問題沒有解決，缺乏前瞻性對照研究。
一.有關(guān)胸腔積液形成機(jī)制的新理論
傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：胸液是從壁層胸膜進(jìn)入，臟層胸膜吸收的，胸液的形成是由于壁層與臟層胸膜之間的靜水壓，膠體滲透壓和胸腔腔內(nèi)負(fù)壓的壓力差改變。
近年提出與傳統(tǒng)觀點(diǎn)不同的新理論認(rèn)為：胸液從體循環(huán)支配的壁層胸腔上的毛細(xì)血管濾過進(jìn)入胸腔，然后經(jīng)壁層胸腔上的淋巴管微孔重吸收。淋巴管泵的作用可產(chǎn)生靜水負(fù)壓，故胸腔的淋巴引流能攜帶大量胸液。臟層胸膜對胸液的形成或重吸收幾乎都不起作用。胸液的形成和回吸收通常都是緩慢進(jìn)行的。一個(gè)成人每天只產(chǎn)生100-200ml的胸液，而以前認(rèn)為每天有幾升的胸液通過胸腔。正常情況下，因?yàn)樾匾哼M(jìn)入和返出胸腔的速度相等，故無胸液積累。當(dāng)胸液的形成和重吸收這個(gè)動(dòng)態(tài)平衡方法擾亂時(shí)，即發(fā)生胸液的異常積累。
二.病因和發(fā)病機(jī)制
肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔積液，臨床上常見的病因和發(fā)病機(jī)制有：
1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。
2、胸膜通透性增加 如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸腔腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。
3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。
4、壁層胸膜淋巴引流障礙 癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。
5、損傷 主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。
三.胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查
1、外觀 漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016~1.018。滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重>1.018。血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。乳狀胸水多為乳糜胸，巧克力胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
2、細(xì)胞
胸膜炎癥時(shí),胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與 退化的 間皮細(xì)胞.漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞數(shù)常超過500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10 000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸水中紅細(xì)胞超過5×109/L時(shí)可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸水，應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。紅細(xì)胞超過100×109/L時(shí)，應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。胸水血細(xì)胞比容>外周血的50%以上時(shí)為血胸。惡性胸水中約有40%~90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸水標(biāo)本有凝塊時(shí)，應(yīng)固定及切片行組織學(xué)檢查。胸水中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別。胸水中間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。結(jié)核性胸水中間皮細(xì)胞常低于5%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。
3、pH 正常胸水pH接近7.6。pH降低可見于多種原因的胸腔積液，如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)積液；pH<7.0僅見于膿胸以及食管破裂所致的胸腔積液。結(jié)核性和惡性積液的pH也可降低。pH對感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖。
4、病原體 胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性僅20%，巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。
5、蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量較高（>30g/L），胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量較低（< 30g/L），以白蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性。
6、類脂 乳糜胸的胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色；甘油三酯含量>1.24mmol/L，膽固醇不高，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見于胸導(dǎo)管破裂。假性乳糜胸的胸水呈淡黃色或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶及大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞），膽固醇多大于5.18mmol/L，甘油三酯含量正常。與陳舊性積液的膽固醇積累有關(guān)，見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液等。
7、葡萄糖 正常胸水中葡萄糖含量與血中含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)漏出液 的葡萄糖含量正常；而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可<3.3mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝產(chǎn)物難以透過胸膜，葡萄糖和pH均較低。若由腫瘤引起，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸水腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率高，胸膜活檢陽性率高，胸膜固定術(shù)效果差，患者存活時(shí)間亦短。
8、酶
滲出液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸水/血清LDH比值大于0.6。LDH是反映胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。
胸水淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時(shí)，淀粉酶溢漏致使該酶在胸水中的含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈，呼吸困難，可能掩蓋其腹部癥狀，此時(shí)胸水淀粉酶已升高，臨床診斷應(yīng)予以注意。淀粉酶同工酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤的可能性極大。
腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，T淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng)，故胸水中ADA多高于45U/L，其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。但HIV合并結(jié)核性胸膜炎患者，胸水ADA不升高。
9、免疫學(xué)檢查 結(jié)核性與惡性胸腔積液中T-細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著，可高達(dá)90%，且以CD4+為主。結(jié)核性胸膜炎胸水γ-干擾素多大于200pg/ml。惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑制，其對自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸水中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上。
10、腫瘤標(biāo)志物 癌胚抗原（CEA）在惡性胸水中早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA>20μg/L或胸水/血清CEA>1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來還開展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測，如腫瘤糖鏈相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。
11、病原體檢查 滲出液經(jīng)離心沉淀后，取其沉淀涂片染色，可找到病原菌，如細(xì)胞數(shù)較少，應(yīng)進(jìn)一步作細(xì)菌培養(yǎng)，包括需氧和厭氧培養(yǎng)。近年來開展核酸探針、PCR技術(shù)為快速診斷結(jié)核提供新手段，其敏感性和特異性高，有較好臨床應(yīng)用前景。
12、脫落細(xì)胞檢查 50%以上的惡性胸腔積液可經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查而確診。陽性率高低與腫瘤是否侵犯胸膜、腫瘤類型、取樣方式、送檢次數(shù)及實(shí)驗(yàn)操作的熟練程度有關(guān)。
13、染色體檢查 結(jié)核性胸腔積液中染色體以整二倍體及亞二倍體為主，無結(jié)構(gòu)異常，而惡性胸腔積液以超二倍體為主，多數(shù)為非整倍體，并可出現(xiàn)染色體結(jié)構(gòu)異常。
14、DNA流式細(xì)胞分析（FCM） 用于確定細(xì)胞內(nèi)的DNA含量、細(xì)胞周期分布及細(xì)胞群的染色體分析，并可用來探測胸腔積液中惡性細(xì)胞，特異性高，可達(dá)100%。
15、經(jīng)皮胸膜活檢 經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除做病理檢查外，還應(yīng)做結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷較小的優(yōu)點(diǎn)，陽性診斷率為40%~75%.
五.胸腔積液的診斷和鑒別診斷
胸腔積液的診斷和鑒別診斷分三個(gè)步驟：
1、確定有無胸腔積液 中量以上的胸腔積液診斷不難，癥狀與體征均較明顯。少量積液（0.3L）僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍，有時(shí)易與胸膜粘連混淆，可行患側(cè)臥位胸片，液體散開于肺外帶。體征上需與胸膜增厚鑒別，胸膜增厚叩濁音，聽診呼吸音減弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷、肋間隙變窄、氣管向患側(cè)移位、語音傳導(dǎo)減弱等體征。B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。
2、區(qū)別漏出液和滲出液 診斷性胸腔穿刺可區(qū)別積液的性質(zhì)。漏出液外觀清澈透明，無色或淺黃色，不凝固；而滲出液外觀顏色深，呈透明或渾濁的草黃或棕黃色，或血性，可自行凝固。兩者劃分標(biāo)準(zhǔn)多根據(jù)比重（以1.018為界）、蛋白質(zhì)含量（以30g/L為界）、細(xì)胞數(shù)（以500×106/L為界），小于以上界限為漏出液，反之為滲出液，但其診斷的敏感性和特異性較差。目前多根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)，尤其對蛋白質(zhì)濃度在25~30g/L者，符合以下任何1條可診斷為滲出液：①胸腔積液/血清蛋白比例>0.5；②胸腔積液/血清LDH比例>0.6；③胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。此外，診斷滲出液的指標(biāo)還有胸腔積液膽固醇濃度>1.56mmol/L，胸腔積液/血清膽紅素比例>0.6，血清-胸腔積液白蛋白梯度<12g/L。有些積液難以確切地界定為漏出液或滲出液，可見于惡性胸積液，系由于多種機(jī)制參與積液的形成。
3. 尋找胸腔積液的原因
漏出液的常見病因是充血性心力衰竭，肝硬化、腎病綜合癥和低蛋白血癥等，充血性心力衰竭多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化的胸腔積液多伴有腹水。腎病綜合癥的胸腔積液多為雙側(cè)，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥的胸腔積液多伴有全身水腫 。腹膜透析的胸腔積液類似于腹透液，葡萄糖高，蛋白質(zhì)<1.0g/L。如不符合以上特點(diǎn)或伴有發(fā)熱、胸痛等癥狀，應(yīng)行診斷性胸膜穿刺。
在我國滲出液最常見的病是因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎，多見于青壯年，臨床表現(xiàn)為胸痛（積液增多后胸痛減輕或消失），并常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞<5%，蛋白質(zhì)多大于40g/L，ADA及γ-干擾素增高，沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。胸膜活性的陽性率達(dá)60%~80%，PPD皮試強(qiáng)陽性。老年患者可無發(fā)熱，結(jié)核菌素試驗(yàn)亦常陰性，應(yīng)予注意。
類肺炎性胸腔積液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸?；颊叨嘤邪l(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有肺實(shí)質(zhì)浸潤影、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低，診斷不難。膿胸系胸腔內(nèi)致病菌感染造成積膿，多與未能有效控制肺部感染、致病菌直接侵襲穿破入胸腔有關(guān)，常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌和假單胞菌等，且多合并厭氧菌感染，少數(shù)可由結(jié)核分枝桿菌或真菌、放線菌、諾卡菌等所致。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、胸痛等，慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）等。胸水呈膿性，粘稠；涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。
惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起。以45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛，咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性、量大、增長迅速，CEA>20 μg/L，LDH>500U/L，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。疑為其他器官腫瘤需進(jìn)行相應(yīng)檢查。
