第一章總則
第一條 為適應(yīng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)需求，規(guī)范異地就醫(yī)管理，提高服務(wù)水平，根據(jù)《福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（閩醫(yī)保辦〔2017〕85號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱異地就醫(yī)是指我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在寧德市統(tǒng)籌區(qū)外（不含國外和港、澳、臺(tái)地區(qū)）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)結(jié)算行為，包括省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)。
第三條 異地就醫(yī)管理堅(jiān)持優(yōu)化服務(wù)、理性就醫(yī)原則，建立健全管理服務(wù)機(jī)制，引導(dǎo)形成合理有序的異地就醫(yī)秩序，保障基本醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行。
第四條 市醫(yī)療保障基金管理中心負(fù)責(zé)建設(shè)、維護(hù)本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)異地就醫(yī)模塊，承擔(dān)異地就醫(yī)市級經(jīng)辦業(yè)務(wù)，組織實(shí)施全市異地就醫(yī)管理服務(wù)，指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部開展異地就醫(yī)工作。
第二章范圍對象
第五條 本辦法適用對象為我市基本醫(yī)保（含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保人員，具體包括異地安置就醫(yī)人員、異地轉(zhuǎn)院就醫(yī)人員及異地臨時(shí)外出就醫(yī)人員。
第六條 異地安置就醫(yī)是指長期在異地工作、生活的參保人員，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地安置就醫(yī)備案登記手續(xù)，在異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形，包括以下三類人員：
（一）異地安置人員：指在異地定居且戶籍遷入定居地人員；
（二）常駐異地工作人員：指用人單位長期派駐異地工作、學(xué)習(xí)超過6個(gè)月人員及其他異地工作超過6個(gè)月人員；
（三）異地長期居住人員：指長期在異地居住生活超過6個(gè)月且符合下列規(guī)定之一的人員：
1.參保人員在異地定居；
2.參保人員配偶或子女在異地定居，隨配偶或子女長期在異地居住；
3.參保人員配偶或子女在異地工作，隨配偶或子女長期在異地居??；
4.參保人員無子女或子女在國外、港澳臺(tái)地區(qū)定居，由其異地定居親屬贍養(yǎng)、照顧；
5.其他符合參保地規(guī)定的人員。
第七條 異地轉(zhuǎn)院就醫(yī)是指我市參保人員因疾病治療需要，經(jīng)本統(tǒng)籌區(qū)高等級綜合性醫(yī)院（三級甲等醫(yī)院或參保地最高等級綜合性醫(yī)院）或與疾病有關(guān)的二級及以上公立?？漆t(yī)院診斷，并經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案后，轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的情形。
第八條 異地臨時(shí)外出就醫(yī)是指參保人員在短期出差、探親、旅游等期間，因突發(fā)疾病需在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)的情形。
第三章登記備案
第九條 本統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)實(shí)行參保地登記備案管理，申請備案人員應(yīng)當(dāng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交規(guī)定的備案材料進(jìn)行書面?zhèn)浒福t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到備案書面材料2個(gè)工作日內(nèi)完成備案。
第十條 申請異地安置就醫(yī)參保人員填寫《寧德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置備案申請表》（詳見附件1）向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案登記，原則上在安置地最多選擇3家全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且備案信息六個(gè)月內(nèi)不得變更。
第十一條 申請異地轉(zhuǎn)院就醫(yī)參保人員憑本統(tǒng)籌區(qū)高等級綜合性醫(yī)院（三級甲等醫(yī)院或參保地最高等級綜合性醫(yī)院）或與疾病有關(guān)的二級及以上公立專科醫(yī)院出具的《寧德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》（詳見附件2）向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案登記，申請轉(zhuǎn)入醫(yī)院原則上應(yīng)為三級甲等醫(yī)院或與疾病相關(guān)?？漆t(yī)院。異地轉(zhuǎn)院應(yīng)當(dāng)在備案登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，一次異地轉(zhuǎn)院備案原則上只對應(yīng)一次就醫(yī)結(jié)算。轉(zhuǎn)診人員在異地就醫(yī)期間如需再次轉(zhuǎn)院或入院應(yīng)當(dāng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更備案。
第十二條 申請臨時(shí)外出就醫(yī)參保人員，需因突發(fā)疾病在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診入院后三個(gè)工作日內(nèi)，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供《寧德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)臨時(shí)外出就醫(yī)情況說明》（詳見附件3）及收治醫(yī)院出具有效的入院通知書或疾病證明申請備案登記。臨時(shí)外出就醫(yī)應(yīng)當(dāng)在備案登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，一次臨時(shí)外出就醫(yī)備案原則上只對應(yīng)一次就醫(yī)結(jié)算。
第十三條 申請備案人員可以直接持備案材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案，也可以通過經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公開確認(rèn)的其它渠道進(jìn)行備案。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開通電話、傳真、微信、電子郵件、快遞、網(wǎng)上在線辦理等渠道推行“不見面”備案，實(shí)現(xiàn)備案“零跑腿”。
第四章醫(yī)療費(fèi)用支付
第十四條 異地就醫(yī)參保人員在備案登記的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)持社會(huì)保障卡結(jié)算，住院費(fèi)用實(shí)行“一站式”即時(shí)刷卡結(jié)算，并執(zhí)行就醫(yī)地就醫(yī)流程。
第十五條 參保人員未辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)的，在省內(nèi)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的住院費(fèi)用，持本人社會(huì)保障卡可實(shí)行“一站式”即時(shí)刷卡結(jié)算，但執(zhí)行差別化報(bào)銷待遇。
第十六條 參保人員在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算的醫(yī)療待遇計(jì)算（包括醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等）及醫(yī)保支付范圍（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）執(zhí)行本統(tǒng)籌區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在省外異地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算的，醫(yī)保支付范圍執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療待遇計(jì)算執(zhí)行本統(tǒng)籌區(qū)標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)備案確認(rèn)未刷卡結(jié)算的，醫(yī)保支付范圍及醫(yī)療待遇計(jì)算均執(zhí)行本統(tǒng)籌區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。
第十七條 屬于本辦法規(guī)定范圍對象的參保人員，符合省醫(yī)保辦《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)保門診特殊病種的用藥和診療項(xiàng)目可支付范圍的通知》（閩醫(yī)保辦〔2017〕41號）規(guī)定支付范圍的21種門診特殊病種的（詳見附件4），經(jīng)異地就醫(yī)登記備案確認(rèn)后，在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)行即時(shí)刷卡結(jié)算。
第十八條 除十七條規(guī)定情形外，參保人員在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)門診特殊病種所發(fā)生的費(fèi)用，由本人先行墊付后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按我市基本醫(yī)保政策進(jìn)行手工報(bào)銷。
第十九條 參保人員選擇在非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其門診特殊病種、住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需由本人先行墊付后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按我市基本醫(yī)保政策手工報(bào)銷。
第二十條 2019年3月1日起，不屬于本辦法規(guī)定范圍或未按本辦法規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案（含備案變更）手續(xù)，自行到異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員，刷卡結(jié)算或手工報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用（因系統(tǒng)結(jié)轉(zhuǎn)、節(jié)假日等非參保人原因?qū)е聼o法刷卡結(jié)算的除外），醫(yī)?；鸢幢窘y(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)及特殊門診待遇支付標(biāo)準(zhǔn)下降5個(gè)百分點(diǎn)支付。
第二十一條 參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц夺t(yī)療費(fèi)用（搶救除外）。
第五章 附 則
第二十二條 市醫(yī)療保障基金管理中心負(fù)責(zé)根據(jù)本辦法制定我市異地就醫(yī)具體經(jīng)辦流程，并做好醫(yī)保信息系統(tǒng)改造與異地就醫(yī)政策宣傳，提高參保群眾政策知曉度，確保異地就醫(yī)工作順利開展。
第二十三條 市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照方便群眾的原則依托各種渠道公開備案申請表、全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、備案受理方式等信息，并積極采取措施為外出農(nóng)民工及外出就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員提供便捷備案服務(wù)。
第二十四條 本辦法自2019年1月1日起執(zhí)行，原規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
